@Urbanized, informatie van BIG geregistreerde internisten met een brede medische en wetenschappelijke kennis. Er wordt wetenschappelijk onderzoek gedaan. Expertise gebieden: B12 deficiëntie, folaat deficiëntie en andere metabole & stofwisselingsziekten. Er wordt samengewerkt met internisten en wetenschappers in Nederland en uit het buitenland.Urbanized schreef:Trouwens, de NHG richtlijnen zegt het volgende:
"Bij een vitamine-B12-spiegel lager dan 148 pmol/l en klinische verschijnselen bestaat de behandeling uit 1000 microg vitamine B12 oraal per dag." Over welke soort B12 heeft de richtlijn het? Ik neem aan cyanocobalamine?
B12 Conferentie 8&9 juni 2023 - First International Conference on Vitamin B12 Deficiency in Clinical Practice; Bron https://b12conference.nl/nl/welkom/
Sprekers; Bron https://b12conference.nl/nl/uitgenodigd ... -sprekers/
Agenda; Bron https://b12conference.nl/nl/conferentie-agenda-2/
Doelstelling en doelgroep; Bron https://b12conference.nl/nl/doel-en-ond ... ntie-2022/
Recent aangepaste Informatie - Farmacotherapeutisch Kompas - Hydroxocobalamine Takeda (vitamine B12); Bron https://www.farmacotherapeutischkompas. ... amine_b12_ Het gaat om de belangrijke informatie:Bron https://b12-institute.nl/reactie-op-het ... ficientie/ ..Behandeling
Wat de behandeling betreft willen wij ook een aantal kanttekeningen plaatsen. De nieuwe richtlijn adviseert:
NHG:“Bij een vitamine-B12-spiegel lager dan 148 pmol/l en klinische verschijnselen bestaat de behandeling uit 1000 mg vitamine B12 oraal per dag.”
Hierbij wordt gesuggereerd dat de orale behandeling even goed werkt als de parenterale en dat bij de wens om snel een respons te verkrijgen de parenterale kan worden overwogen.
De eerste meldingen van parenterale toediening dateren van eind jaren veertig van de vorige eeuw. (Rundles, 1946). Sindsdien geniet deze toediening de voorkeur.
Recent onderzoek heeft echter laten zien dat orale toediening ook in een herstel van de biochemie kan resulteren. De gemelde studies kennen hun beperkingen, te weten:
1. Geen van de studies legt een relatie tussen de biochemie en klinische verschijnselen.
2. Nagenoeg alle onderzoeken zijn gedaan onder ouderen en kunnen niet automatisch vertaald worden naar de “jonge” populatie of naar andere (oudere) patiënten met verschillende oorzaken van vitamine B12-tekort (L. R. Solomon, 2006).
3. De meeste onderzoeken hebben slechts een doorloop van één maand tot drie maanden. Eén onderzoek telt vier maanden. Dat is veel te weinig om een goed beeld te krijgen van het herstel van de patiënt. Als er al langer klachten hebben bestaan door late ontdekking van het B12 tekort, zijn die meestal niet meer terug te draaien en/of duurt het herstel langer (Dobrozsi, Flood, Panepinto, Scott, & Brandow, 2014; Reynolds, 2006; Lawrence R. Solomon, 2007).
4. De meeste aangehaalde studies betreffen kleine cohorten van patiënten. (Andres, 2010; R. Malouf & Areosa, 2003; Troilo et al., 2010). Bij één van de meta-analyses waaraan gerefereerd wordt, een systematic review van de Cochrane-database, blijven er van de 108 proefpersonen maar 7 over die pernicieuze anemie hebben en 7 atrofische gastritis (Vidal-Alaball et al., 2005).
5. Een misverstand is dat orale suppletie goedkoper zou zijn (Duyvendak, 2009; Vidal-Alaball et al., 2005). De productie van vitamine B12 injectie-ampullen, is goedkoper dan die van de productie van B12-tabletten (Elia, 1998). Echter, als men analoog aan diabetespatiënten de patiënt zichzelf (of door een naaste) leert injecteren, zijn ook de kosten van injecteren veel lager (Carmel, 2008).
6. Orale suppletie helpt onvoldoende bij patiënten met geïsoleerde ‘methylation disorders’ zoals MTHFR deficiëntie (Schiff et al., 2011).
7. Een ander misverstand is, dat het lijkt of de patiënt altijd orale suppletie prefereert boven parenterale. Therapietrouw van dagelijkse orale suppletie blijkt lastiger dan een parenterale onderhoudsdosis van eenmaal in de maand (Carmel, 2008). Ook bij slikproblemen, misselijkheid of diarree van de patiënt, gaat de voorkeur uit naar parenterale suppletie (Duyvendak, 2009).
8. Met betrekking tot de door u aangehaalde artikelen, waarop uw standpunt is gebaseerd:
- In het artikel van Stabler (S. P. Stabler, 2013) wordt juist genoemd dat bij duidelijke neurologische klachten injecties de voorkeur hebben, juist omdat bij onvoldoende behandeling de klachten niet meer zijn terug te draaien.
- Andres vermeldt in zijn artikel (Andres et al., 2010), waarbij slechts 31 patiënten betrokken zijn, dat alléén het hematologisch beeld onderzocht is en dat verder onderzoek noodzakelijk is op patiënten met een ernstige deficiëntie. Bovendien stelt hij dat slechts 30% van de patiënten na behandeling klinische verbeteringen vertoonde en 70% geen verbeteringen.
- Ook Doets (Doets & van Wijngaarden et al., 2012) geeft duidelijk aan dat: “Current evidence on the relation between vitamin B12 intake or status and cognitive function is not sufficient for consideration in the development of vitamin B12 Further studies should consider the selection of sensitive markers of vitamin B12 status.”
- In het artikel dat u aanhaalt om aan te tonen dat er geen verband is tussen B12-suppletie en verbetering van cognitie, is sprake van orale suppletie, een kleine cohort én een korte doorloop (M. Malouf, Grimley et al., 2003). Malouf geeft óók aan dat zijn onderzoek niet voldoende bewijs levert en dat verder onderzoek geboden is.
9. Er zijn ook studies die beweren dat orale suppletie niet helpt (Favrat et al., 2011), dan wel zeer discutabel is en zeker niet bewezen (Chevalier, 2007; L. R. Solomon, 2006; Lawrence R. Solomon, 2007). Ook is de werking van cyanocobalamine (een synthetische B12-vorm, die de NHG voorschrijft in de nieuwe Standaard Anemie) niet boven alle twijfel verheven. Bovendien is hydroxycobalamine een duidelijke cyanide antagonist die en passant ook toxines opruimt, cyanocobalamine niet (A. Freeman et al., 1978; A. G. Freeman, 1999; Merck Santé, 2014).
Verder leidt het onbegrip op dit terrein alleen maar tot een wildgroei aan orale supplementen die op internet worden aangeboden (L. R. R. Solomon, 2004).
Ongecontroleerde inname van vitamine B12 staat een goede diagnose in de weg, mede door de vals verhoogde waarden waarmee de patiënt alsnog bij de dokter zal komen (Graaf, 2010). Ook gedegen onderzoek naar de oorzaken en onderliggende ziektebeelden zal daarmee gedwarsboomd worden. Als de behandeling niet aanslaat, bezoeken deze patiënten een breed scala aan specialisten waardoor de 1e en 2e-lijns gezondheidszorg ten onrechte wordt overbelast met alle kosten hieraan verbonden.
Dat neemt niet weg dat er enig bewijs is voor orale suppletie bij ouderen, maar dat behoeft meer onderzoek en vooral over een langere termijn van minimaal zes maanden tot een jaar en direct correlerend met het klachtenbeeld (Lawrence R. Solomon, 2007).
Wij houden ons vooralsnog aan de geldende behandeling zoals beschreven in het Farmacotherapeutisch Kompas:
“Dosering:
Profylaxe en behandeling van vitamine B12–deficiëntie: I.m. of diep s.c.: begindosering 10 injecties à 1000 microg met een interval van ten minste 3 dagen; onderhoudsdosering 1000 microg eenmaal per 2 maanden of 300 microg eenmaal per maand.
Bij duidelijk neurologische afwijkingen: 1000 microg een- à tweemaal per week gedurende bv. 2 jaar.”..
Bij duidelijke neurologische afwijkingen
Volwassenen
I.m. of diep s.c.: 1000 microg een- à tweemaal per week gedurende langere tijd, bv. 2 jaar. Geef na langdurige suppletie een onderhoudsdosering van 1000 microg eenmaal per 2 maanden, tenzij de oorzaak van de vitamine B 12-deficiëntie is verholpen.Controle van de vitamine B12-spiegel tijdens parenterale toediening is niet zinvol, aangezien de spiegel blijft stijgen.